«В Казахстане число ВИЧ-положительных женщин и темпы распространения ВИЧ-инфекции среди женщин превышают аналогичные показатели среди мужчин. Причиной является повышенная уязвимость женщин перед лицом этой глобальной эпидемии», — отметила в статье написанной специально для cabar.asia Меруерт Сандыкбаева, эксперта вопросам ВИЧ в Казахстане (Казахстан, Алматы).
ВИЧ-инфекция — это медленно прогрессирующее вирусное заболевание иммунной системы, приводящее к ослаблению иммунной защиты от опухолей и инфекций. Стадия ВИЧ-инфекции, при которой из-за снижения иммунитета у человека появляются вторичные инфекционные или опухолевые заболевания, называется синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Последние 30 лет борьба с распространением эпидемии ВИЧ/СПИД продолжает оставаться одной из основных проблем человечества. Казахстан не является исключением в части роста показателей распространения ВИЧ-инфекции, при этом особенную настороженность вызывает тот факт, что в стране существуют определенные факторы уязвимости, способные быстро и весьма негативно изменить ситуацию.
На сегодняшний день в стране среди граждан РК зарегистрировано 22 474 случая ВИЧ-инфекции, людей живущих с ВИЧ – 16 530. Действующие в стране меры по профилактике ВИЧ-инфекции пока позволяют удерживать эпидемию на концентрированной стадии и уровень распространения инфекции среди населения не превышает 0,18%, что в несколько раз ниже среднего уровня в регионе Восточной Европы и Центральной Азии. За последние 5 лет наметилась тенденция к стабилизации, когда ежегодная заболеваемость хоть и растет, но составляет лишь 0,01%. Ежегодно в стране на ВИЧ-инфекцию тестируются более 2 млн. человек, что составляет 14% населения страны.
Гендерный и возрастной состав людей, живущих с ВИЧ, в Казахстане
В Казахстане число ВИЧ-положительных женщин и темпы распространения ВИЧ-инфекции среди женщин превышают аналогичные показатели среди мужчин. Причиной является повышенная уязвимость женщин перед лицом этой глобальной эпидемии. Несмотря на то, что в Казахстане есть доступ к лечению и препараты, а также программы медицинского и социального сопровождения, активность эпидпроцесса поддерживается за счет лиц, употребляющих инъекционные наркотики и их половых партнеров.
Несмотря на то, что в общей структуре ВИЧ-позитивных лиц преобладают мужчины — 69%, а доля женщин составляет 31%, в динамике по годам доля инфицированных женщин увеличивается. Особенно активно эта тенденция наблюдается в последние 10 лет: в 2014 году на долю женщин приходилось 43,2% случаев инфицирования ВИЧ, на долю мужчин – 56,8 %, тогда как в 2001 году это соотношение было округленно 20 и 80 % соответственно. Таким образом, по сравнению с 2001 годом в 2014 году доля инфицированных женщин увеличилась в 2,3 раза.
В 2014 году было зарегистрировано 315 ВИЧ-инфицированных беременных женщин, что ниже на 7% по сравнению с 2013 годом, родилось от ВИЧ-инфицированных женщин 321 ребенок. Благодаря проводимой в стране профилактической программе по предупреждению перинатальной трансмиссии от матери ребенку в 2014 году полный курс АРВ профилактики получили 91% ВИЧ-инфицированных беременных женщин, а охват профилактическим лечением детей составил – 97%, что позволило снизить передачу ВИЧ-от матери ребенку до 1,8%, т.е. на 14% по сравнению с 2013 годом.
Пути передачи ВИЧ-инфекции и территориальный охват
Основными путями передачи ВИЧ-инфекции являются: инъекционный (парентеральный), переливание крови, половой (гетеро – и гомосексуальные половые контакты) и вертикальный (заражение ребенка от матери во время беременности, родов и грудного вскармливания).
Основными группами риска являются ПИНы (потребители инъекционных наркотиков), МСМ (мужчины, имеющие половые связи с мужчинами), РС (работницы секса) и лица, находящиеся в местах лишения свободы. Вначале вирус затрагивает преимущественно указанные группы риска. В этот период обычно отмечается наиболее быстрый прирост общих показателей распространенности ВИЧ-инфекции, но происходит он, в основном, за счет дальнейшего распространения инфекции внутри указанных групп. Затем, по мере роста уровня распространенности в группах риска, происходит выход ВИЧ-инфекции за их пределы, и эпидемия постепенно переходит в гетеросексуальную стадию, на которой наблюдается некоторое замедление темпов прироста показателей распространенности, но при этом резко снижаются возможности контролировать распространение эпидемии.
По мере перехода к гетеросексуальной стадии, постепенно происходит изменение соотношения количества мужчин и женщин, живущих с ВИЧ, так как при расширении гетеросексуального канала растет численность заражения женщин, при этом темпы роста ВИЧ-инфицированных женщин выше, чем мужчин. Затем, как показывает мировая практика, соотношение инфицированных мужчин и женщин выравнивается, а затем доля женщин, живущих с ВИЧ, начинает превышать долю мужчин (такая ситуация уже наблюдается в ряде стран Африки, где заболеваемость ВИЧ среди женщин иногда в 5-6 раз выше, чем среди мужчин того же возраста).
В Казахстане внутривенное употребление наркотиков остается движущей силой казахстанской эпидемии. Выявляемость ВИЧ-инфекции среди населения республики в целом – менее 0,1 %, тогда когда выявляемость при тестировании лиц, употребляющих инъекционные наркотики, в несколько раз выше, и в течение 2010 – 14 годов она варьировалась от 1,3, до 0,7 %.
Следует отметить, что для мужчин и женщин соотношение различных каналов заражения ВИЧ-инфекцией остается принципиально различным. У мужчин, живущих с ВИЧ, однозначно преобладает парентеральный путь, в основном связанный с инъекционным потреблением наркотиков. А среди женщин, ВИЧ в более половине случаев был получен половым путем. Учитывая, этот факт можно с уверенностью предположить, что рост доли женщин с ВИЧ связан не столько с их собственными поведенческими практиками, сколько с тем, что растет распространенность ВИЧ-инфекции среди их сексуальных партнеров-мужчин и данная тенденция носит угрожающий характер.
Территориально ВИЧ-инфекция охватывает всю страну, случаи регистрируются во всех областях, но географическое распределение случаев инфицирование неравномерно: есть регионы с низкой распространенностью, есть регионы, где распространенность – выше среднереспубликанского показателя. Низкий уровень распространенности наблюдается в западных областях, наиболее высокий уровень распространенности в этой возрастной группе – Павлодарская, Карагандинская, Северо-Казахстанская, Восточно-Казахстанская, Костанайская области и город Алматы.
Лечение
На сегодняшний день в Казахстане применяются все методы лечения ВИЧ-инфекции и основные схемы препаратов, рекомендованные ВОЗ. Правильно подобранное, вовремя начатое бесперебойное лечение позволяет снизить содержание вируса в крови. Исследования последних лет показали, что вероятность передачи вируса от ВИЧ-положительного партнера, получающего лечение и имеющего неопределяемый уровень вируса в крови, снижается на 94%. До появления антиретровирусных препаратов человек, инфицированный ВИЧ, мог прожить в среднем 12,5 лет. Сегодня молодой человек, инфицированный ВИЧ, при условии бесперебойного пожизненного лечения, может прожить столько же, сколько среднестатистический здоровый человек (т.е. дополнительно 50 лет). Правильно подобранное, вовремя начатое бесперебойное лечение позволяет снизить содержание вируса в крови. Таким образом, лечение не только снижает смертность и повышает качество жизни инфицированного человека. Оно дает значительный эффект и для общественного здравоохранения, так как лечение заболевшего является и профилактикой новых случаев заражения. Сегодня доказано, что при увеличении масштабов охвата лечением на 1%, уровень заболеваемости ВИЧ тоже сокращается на 1%.
Антиретровирусное лечение взрослых и детей в Казахстане проводится за счет государственных средств, в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, при этом, дети получают только брендовые препараты. Ключевым элементом в этом процессе является приверженность ВИЧ-инфицированных лиц к антиретровирусной терапии (АРВТ). На начало января 2015 гола 4639 граждан, живущих с ВИЧ-инфекцией, получали АРВТ, что в 3 раза больше по сравнению с 2010 годом. ВИЧ-положительные беременные женщины, прошедшие своевременный курс антиретровирусных препаратов, в 95% случаях рожают здоровых детей. Благодаря расширению программ профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, рождение поколения, свободного от ВИЧ, стало в Казахстане реальностью.
Лечение ВИЧ – сложная задача, требующая от врача оптимального подбора схемы лечения, профилактики побочных явлений и развития устойчивости к лекарственным препаратам. От пациента – жесткой дисциплины и приверженности лечению (препараты нужно принимать ежедневно, в одно и то же время, без перерывов, пожизненно). От фармкомпаний – внедрения новых технологий, включая упрощенные и более доступные методы диагностики; простые в приеме, легко переносимые, имеющие продолжительный эффект, но более доступные по цене антиретровирусные препараты. От государства – политической воли, готовности своевременного принятия системных решений.
Социально-культурные факторы феминизации ВИЧ-инфекции
Нельзя сказать, что проблема распространения ВИЧ-инфекции — это только медицинская проблема. С медицинской стороны как раз таки отработана большая часть компонентов ВИЧ/СПИД. Однако ВИЧ/СПИД также необходимо рассматривать как социально-политическую задачу. Меры противодействия эпидемии ВИЧ/СПИД в огромной степени связаны с преодолением социальных и культурных препятствий, таких как стигма и дискриминация ВИЧ-инфицированных, низкий уровень правовой грамотности ВИЧ-положительных людей и их близких, низкий уровень информированности о ВИЧ, методах передачи ВИЧ и т.п.
В Казахстане среди основных немедицинских факторов уязвимости женщин в отношении ВИЧ-инфицирования являются:
· Гендерное неравенство, как на уровне семьи, так и на уровне общества, особенно широко распространённое в южных и западных регионах страны. Разделение социальных ролей мужчин и женщин, зависимость женщин от мнения мужчин из их близкого окружения (мужей, отцов, братьев), экономическая зависимость женщин от близкого окружения, существующие местные традиции и культура являются коренными факторами, влияющими на поведенческие стратегии женщин, и способствующими усилению риска ВИЧ-инфицирования для каждого пола. В данном случае, говоря о риске ВИЧ-инфицирования, мы говорим именно о риске гетеросексуального инфицирования ВИЧ, когда женщина не имеет возможности влиять на методы и практики контрацепции при половых контактах с мужем.
· Социальные практики, не позволяющие женщинам получать достоверные и полные знания по вопросам безопасного сексуального поведения и/или контрацепции, а также ограничивающие их возможности по внедрению данных знаний в свою реальную жизнь. Во многих семьях Казахстана, особенно в южных и западных регионах, традиционно негативно относятся к просвещению по вопросам репродуктивного здоровья, табуируя данную тему для девушек и женщин.
· Низкая информированность мужчин и женщин о путях заражения ВИЧ. В Казахстане до сих пор не внедрена системная работа по информированию населения о специфики ВИЧ, путях заражения ВИЧ и современных достижениях в мерах профилактики ВИЧ и жизни с ВИЧ. В стране все еще высока распространенность незащищенного секса, негативное отношение к использованию барьерных методов контрацепции.
· Ограниченная экономическая свобода женщин.Экономическая зависимость женщин многофакторна. Зависимость в семье обусловлена такими факторами, как экономические и неэкономические ресурсы, конвенциональные отношения супругов в семье, эмоциональная привязанность. В рамках существующей в семье и обществе культуры женщина, имеющая детей, может менять сферы своей зависимости — однако гораздо более сложно выйти из зависимого состояния. Финансовая зависимость женщины оборачивается зависимостью социальной, прежде всего, в процессе ее взаимоотношений с мужчиной. Экономическая зависимость от родителей и государства меньше ограничивает свободу женщины. Экономическая зависимость оказывается ключевым звеном цепочки, воспроизводящей гендерное неравенство: домашние обязанности женщины ограничивают ее возможности на рынке труда и обусловливают более низкую заработную плату, что закрепляет сложившееся разделение труда внутри семьи.
· Некомпетентность при освещении вопросов ВИЧ/СПИДа. Освещение проблем людей, живущих с ВИЧ, является по своей природе очень сложными и требует от журналистов и PRспециалистов очень ответственного и профессионального подхода. Основные трудности заключаются, во-первых, в понимании самого заболевания, способов заражения и причин, почему ВИЧ/СПИД опасен; во-вторых, женщины, живущие с ВИЧ, являются достаточно закрытой группой респондентов, очень неохотно идущей на контакт и представляющей информацию о своих проблемах. В-третьих, освещение проблем ЛЖВ требует серьезной юридической основы, т.е. необходимо, чтоб журналист работал в тесном контакте с юристом, который сможет представить необходимый анализ нарушения прав с точки зрения закона. Для того, чтобы разрабатывать информационные материалы о ВИЧ/СПИД медиа-специалист должен обладать определенными качествами: знать тему, быть предельно точным в формулировках и корректным в общении, не нарушать стандарты конфиденциальности и этические нормы. Очевидно, что такой уровень компетенций в медиа-сообществе является, скорее, исключением, а не нормой. В результате, на протяжении более 20 лет СМИ являлись мощной машиной повсеместного устрашения населения в отношении ВИЧ/СПИДа, укоренив миф о том, что ВИЧ/СПИД – «чума XX века». Отсутствие при разработке и публикации информационных материалов необходимых стандартов конфиденциальности и этических норм не раз приводило к разрушению семей, укоренению само-стигмы у ВИЧ-положительных женщин, а также их дискриминации со стороны общества, включая близкое окружение.
Стигма и дискриминация ВИЧ-положительных женщин
Стигму в связи с ВИЧ/СПИДом можно описать как процесс обесценивания» людей, которые живут или ассоциируются с ВИЧ/СПИДом. Стигма зачастую вытекает из стигматизации секса и употребления внутривенных наркотиков, представляющих два основных пути передачи ВИЧ-инфекции. Дискриминация следует за стигмой и представляет собой несправедливое или пристрастное отношение к отдельному человеку на основании его или ее реального или предполагаемого ВИЧ-статуса. Стигма и дискриминация нарушают основные права человека и имеют место на различных уровнях, включая политический, экономический, социальный, психологический и институциональный.
В условиях проявления стигмы люди часто предпочитают игнорировать свой реальный или возможный ВИЧ-статус. Это может привести к риску ускоренного развития заболевания среди них самих, а также к тому, что они начнут передавать ВИЧ другим людям. В частности, женщины могут инфицировать своих детей или половых партнеров.
В Казахстане работает достаточно эффективное законодательство, обеспечивающее реализацию большинства ключевых прав уязвимых групп населения, без дифференциации половой принадлежности получателей государственных услуг. Сегодня в Казахстане ВИЧ-инфицированным гражданам законодательно гарантируются все права гражданина Казахстана, а также:
1. Доступность и качество добровольного анонимного и (или) конфиденциального медицинского обследования на бесплатной основе, обеспечение динамического наблюдения, предоставление психосоциальных, юридических и медицинских консультаций;
2. Медицинская помощь и лекарственное обеспечение в пределах гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;
3. Социальная и правовая защита;
4. Недопущение каких-либо форм дискриминации в связи с характером заболевания;
5. Осуществление профилактических мероприятий по снижению риска передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду.
Однако практика применения нормативной базы значительно откланяется от требований законодательства, особенно на региональном уровне в областях. Такие отклонения от требований закона способствуют укоренению стигматизированных стереотипов по отношению к людям, живущим с ВИЧ.
Стигма и дискриминация по отношению к женщинам, живущим с ВИЧ в Казахстане, чаще всего, проявляется при обращении в государственные и частные медицинские учреждения (в частности в ходе дородового и послеродового патронажа), при трудоустройстве на работу, при получении образования детей в средних школах и при дошкольном образовании, а также в быту. Именно стигма и дискриминация является основным фактором для сокрытия статуса ВИЧ-положительной женщины, что влечет за собой отказ в системном уходе и обращении за лечебной и социальной помощью.
Наиболее проблематично для женщин раскрывать свой ВИЧ-положительный статус своему близкому окружению, в особенности соседям, так как после раскрытия статуса, в абсолютном большинстве случаев, отношения резко ухудшаются и женщина начинает испытывать давления со стороны ближнего окружения.
Ключевые приоритеты для снижения феминизации ВИЧ-инфекции в Казахстане
Мировая практика указывает на ряд важных уроков, извлеченных из мер в ответ на распространение ВИЧ-инфекции:
· Защита прав человека чрезвычайно важна для сохранения достоинства личности и для обеспечения эффективных ответных мер в контексте ВИЧ. Когда права человека не защищены, люди более уязвимы к ВИЧ-инфекции. Если не защищаются права людей, живущих с ВИЧ, они подвергаются большему риску стигмы и дискриминации, могут получить сопутствующее заболевание, не имеют возможности поддерживать себя и свои семьи; если таким людям не будет предоставлено лечение, они могут умереть.
· Для эффективного реагирования на ВИЧ необходимо осуществление всех прав человека – гражданских и политических, экономических, социальных и культурных – в соответствии с существующими международными стандартами прав человека.
· Интересы общественного здравоохранения не противоречат правам человека. Наоборот, признано, что когда защищены права человека, заражается меньше людей.
· Основанный на правах человека подход к решению проблемы ВИЧ, связан с установлением соответствующих институциональных обязанностей государства, реализацией правовой реформы, и развитием системы поддержки, а также с созданием благоприятных условий для групп, уязвимых к ВИЧ и для людей, живущих с ВИЧ.
Исходя из проведенного анализа, можно выделить пять ключевых приоритетов, внедрение которых, несомненно, повлияет на снижение темпов феминизации ВИЧ в Казахстане:
1. Включение гендерных аспектов в нормативно-законодательную базу, касающуюся основных групп риска ВИЧ-инфицирования и нацеленных на предотвращение распространения ВИЧ-инфекции. В первую очередь необходимо определить и закрепить единый понятийный аппарат: что означает понятие «гендерные аспекты» и интегрировать данное понятие в действующие законы и подзаконные нормативно-правовые акты. Также, необходимо согласовать между НПА те меры в части гендера, которые предлагаются в рамках отдельных законов.
2. Наращивание потенциала государственных, некоммерческих организаций и СМИ в части внедрения информационно-просветительских мер, нацеленных на снижение стигмы и дискриминации ВИЧ-положительных людей, в особенности женщин. Мировая практика показывает, что эффективные информационно-просветительские меры могут быть инициированы и внедрены как государственными органами, так и общественными некоммерческими организациями и СМИ. В каждом из указанных секторов работает ряд специально-ориентированных организаций, профессионально владеющих данными и технологиями изменения культуры и восприятия явления в обществе. Большинство жителей Казахстана не имеют опыта взаимодействия в ВИЧ-положительными людьми, знают о ВИЧ только по фрагментарным данным из СМИ, и потому, они очень болезненно реагируют на ЛЖВ при возникновении первых контактов. Для избегания данной модели общественного поведения необходимо предоставлять достоверную информациюо ВИЧ и СПИДе, и здесь ключевую роль играют СМИ. Именно СМИ могут оказать положительное влияние на формирование безопасных поведенческих практик мужчин и женщин, положительного общественного мнения в отношении ЛЖВ, противостоять гендерным стереотипам, опасным с точки зрения ВИЧ-инфицирования. Государственным органам необходимо ежегодно поддерживать разработку и трансляцию в СМИ социальной рекламы, информирующей о ВИЧ и людях, живущих с ВИЧ, и воспитывающих толерантное отношение к ЛЖВ. При этом, при разработке таких социальных информационных материалов, исключительно важно опираться на мнения известных в обществе фигур, значимых не только для мужчин, но и для женщин.
3. Ориентация не только на представителей особо уязвимых групп населения, но и на их половых партнеров. Большинство усилий в части профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа в Казахстане на сегодняшний день сфокусировано вокруг особо уязвимых к эпидемии групп населения – потребители инъекционных наркотиков (ПИН), работницы секса, заключенные. Именно с этими группами активно работают государственные органы, центры СПИД, СПИД-сервисные некоммерческие организации. Однако последняя статистика и исследования показывают, что распространение ВИЧ-инфекции все больше обеспечивается половым путем, а это значит, что в зону повышенного риска попадают не только представители уязвимых групп, но и их половые партнеры, коими в большинстве случаев являются женщины. Наиболее актуальная данная ситуация для группы ПИН, большинство из которой составляют мужчины, практикующие небезопасные методы потребления наркотиков и незащищенный секс. Поэтому, необходимо выделять специальное направление в работе СПИД-сервисных организаций, нацеленное на охват именно половых партнеров представителей группы риска.
4. Специальное образование населения. В целом населению необходимо предоставлять информацию о профилактике ВИЧ в повседневной жизни. Данная информация может быть общекультурного характера, она должна быть интегрирована в традиционные модели и способы информирования, должна быть изложена в простой форме, описывающая типичные ситуации и возможные методы разрешения таких ситуаций. Например, женщинам, являющимся женами заключенных, нужно объяснять элементарные правила сексуальных взаимоотношений (своего рода «техники безопасности») с их мужьями. Такая работа требует высокого уровня подготовки специалистов, знания традиций и культур сообществ, где они работают, умения конвертировать сложную медицинскую информацию в простой и понятный язык общения. Определенный положительный вклад может привести проведение ряда образовательных модулей в средних школах. Наиболее эффективно информация будет доноситься до населения через СМИ, при этом это могут быть не только социальные ролики, но также мультфильмы, мини-сериалы, ток-шоу.
5. Совершенствование методологий исследований для сбора эпидемиологических данных. Сбор реалистичных данных о распространении ВИЧ-инфекции является одним из наиболее сложных и актуальных вопросов для формирования адекватных мер по противодействию ВИЧ-инфекции. Любой сбор информации поведенческого характера (касающийся проблем сексуального поведения, наркопотребления, и заболеваний, передающихся половым путем) требует использования специальных сфокусированных и сенситивных методик, благодаря которым станет возможным получить реальные данные о распространенности социально-неодобряемых типов поведения и сделать соответствующие прогнозы распространения ВИЧ-инфекции.
Меруерт Сандыкбаева, эксперт по вопросам ВИЧ в Казахстане
Мнение автора может не совпадать с позицией редакции CABAR