Несмотря на значительные сдвиги и снятие барьеров в доступе к опиоидным анальгетикам, паллиативная помощь в Кыргызстане все еще не оказывается на должном уровне. Эксперты указывают на ряд проблем в этой сфере, в том числе низкий уровень знаний среди медиков и отсутствие препаратов в шаговой доступности.
Паллиативная помощь – это улучшение качества жизни неизлечимо больных пациентов и членов их семей. Ее главные задачи — купирование боли и других тягостных симптомов, качественный уход, а также социальная, психологическая и духовная поддержка пациента и его близких.
Точного числа людей, которые нуждаются в паллиативной помощи, в Кыргызстане нет. По словам начальницы управления организации медицинской помощи и лекарственной политики Минздрава Нургуль Ибраевой, только с онкологией в республике зарегистрировано более 25 тысяч человек.
Государственных хосписов для оказания паллиативной помощи в республике нет, а количество паллиативных коек в стационарах ограничено. Есть также несколько частных хосписов, в том числе Первый детский хоспис, однако этого недостаточно. Поэтому пациенты, которые страдают сильнейшим болевым синдромом и нуждаются в паллиативной помощи, в основном находятся дома.
Единственным способом облегчить выраженную боль является прием опиоидных препаратов. Такие лекарства относятся к группе контролируемых наркотических обезболивающих лекарственных средств. Для того, чтобы предотвратить их незаконный оборот, в стране действуют определённые постановления и нормативно-правовые акты. К сожалению, некоторые требования в этих актах стали барьерами в доступе к обезболиванию.
(Не)доступность препаратов
По данным Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), пациенты с онкологией в терминальной стадии могут покупать морфин с 90-процентной скидкой. Граждане с другими хроническими заболеваниями, которые нуждаются в обезболивании, имеют право на скидку в 50 процентов.
«Но во втором случае пациенты должны иметь приписку к поликлинике. Если этого нет, то препарат будет отпущен по полной стоимости», — сообщила CABAR.asia пресс-секретарь ФОМС Светлана Байтикова.
Средняя стоимость 20 таблеток морфина в аптеках Кыргызстана составляет около 900 сомов (10,08 долларов США). Со скидкой получается дешевле. Однако в ходе большого исследования, которое в 2018 году провели ряд общественных организаций, выяснилось, что найти морфин в аптеках не так-то просто.
Кандидат фармацевтических наук Милана Тургуналиева, участвовавшая в исследовании, отмечает, что всего в Кыргызстане лицензию на отпуск наркотических анальгетиков получили около 300 аптек. Однако в наличии препараты были только в 39 из них.
Такая ситуация, по ее словам, сложилась из-за боязни законов и морфинофобии.
«То есть врачи из-за страха и нежелания брать ответственность не выписывают морфин или другие анальгетики. Соответственно, нет спроса в аптеках. И фармкомпании в свою очередь не стали их закупать», — говорит фармацевт.
Координатор общественного фонда «Эргэнэ» Тынара Касымалиева отмечает, что, по проведенным расчетам, годовая потребность Кыргызстана в морфине только для пациентов с онкологией составляет около 16 килограммов.
«При этом квота, утвержденная Международным комитетом по контролю наркотиков, – пять килограммов, а завозят в страну всего 1,5 килограмма, — сообщает Касымалиева. – Это тоже все из-за отсутствия спроса и из-за того, что врачи не выписывают морфин».
Эксперты в ходе исследования также провели полную маршрутизацию пациента из дома до аптеки в одном из районов Нарынской области. По словам Миланы Тургуналиевой, результаты оказались плачевными. К примеру, из-за отсутствия нужных аптек и больниц в районных центрах родственникам пациентов приходилось каждый раз ехать в ближайший крупный город, а это уже два часа дороги только в одну сторону.
«В самом центре семейной медицины, чтобы получить на руки рецепт, необходимо поставить на него четыре печати и две подписи, одна из которых руководителя больницы. То есть надо ждать очереди и заходить в три-четыре кабинета. И хорошо, если глава ЦСМ или другой нужный специалист находится на месте. А если их нет, то приходится просто сидеть и ждать несколько часов», — говорит Тургуналиева.
Она отмечает, что еще недавно срок годности рецепта был всего пять дней — порой пациенты просто не успевали доехать до аптеки и оставались ни с чем.
В 2021 году рабочая группа создала новый проект постановления, согласно которому предлагалось внести изменения в порядок выдачи морфина и других анальгетиков. Было предложено увеличить срок действия рецептов до 14 дней, убрать сдачу пустых ампул, гербовую печать и подпись руководителя. Также было прописано несколько пунктов, согласно которым пациент, который нуждается в паллиативной помощи, не может оставаться без обезболивания, пока его выписывают из больницы, ставят на учет и так далее.
В конце октября 2023 года постановление наконец-то утвердили. Однако это еще не значит, что на деле все будет работать, так как надо.
«Нам необходимо дальше продолжать совершенствовать нормативно-правовые акты в части расчета потребности анальгетиков и радиуса обслуживания аптек, — отмечает она. — Кроме того, не все медики до сих пор умеют правильно читать и понимать постановления. Поэтому надо продолжать обучать их, обучать выписке морфина, обезболиванию и в целом пониманию того, что такое паллиативная помощь».
Нет врачей, нет знаний
Эксперты отмечают, что низкий уровень знаний среди врачей является одной из больших проблем в сфере оказания паллиативной помощи. Координатор общественного фонда «Эргэнэ» Тынара Касымалиева привела в пример случай, произошедший в Джалал-Абадской области: родители хотели вывезти 8-летнего ребенка с онкологией в детский хоспис в Бишкеке, а врач местной больницы выписал ему морфин только на сутки.
«Для того, чтобы обеспечить ребенка морфином в нужном объеме, нам пришлось скидывать руководству и врачам памятки из законодательства о том, как выписывать рецепт, сколько ампул допустимо и так далее, — рассказывает Касымалиева. — Это нонсенс, что врачи на местах не знали всех этих моментов. На разборку и положительное решение вопроса ушел целый день, а ребенок с онкологией оставался без присмотра матери практически с 8 утра до 6 вечера».
По словам врача Первого детского хосписа Марал Турдуматовой, порой медики допускают ошибки в написании рецепта.
Эксперты отмечают, что к низкому уровню знаний добавляется и морфинофобия, как у врачей, так и у получателей паллиативной помощи. Отношение к препаратам как к наркотикам может вести к отказу принимать их и нужде терпеть боль до последнего. В то же время доктора боятся лишний раз выписывать наркотические анальгетики, так как понимают, что это большая ответственность и она полностью лежит на них.
Глава Ассоциации пациентов Кыргызстана и фонда «Вместе против рака» Гульмира Абдыразакова отмечает, что в обществе до сих пор присутствует мнение, что, если пациент получает морфин, то он сам или его родственники могут стать наркоманами.
«Они не понимают, что в этом препарате нет вещества, которое вызывает привыкание или зависимость. Морфин просто снимает боль. А если пациенту снять боль, то у него будет хороший сон, хороший аппетит. Таким образом он улучшает качество своих последних дней», — говорит Абдыразакова.
Еще одна системная проблема паллиативной службы в Кыргызстане — дефицит кадров в этом направлении. В медицинских вузах республики не готовят врачей и медсестёр, которые специализировались бы исключительно на паллиативной помощи. Единственным решением, по словам Тынары Касымалиевой, было и остается постоянное обучение работающих семейных врачей и специалистов. Но не считая единичных проектов, финансируемых донорскими организациями, на постоянной основе такого обучения нет, отмечает она.
Однако в Минздраве заверяют, что обучение медиков оказанию паллиативной помощи постепенно начали вводить с 2016 года. Начальница управления организации медицинской помощи и лекарственной политики Нургуль Ибраева сообщила, что несколько часов по данной теме предусмотрены на постдипломном уровне на базе Института переподготовки и повышения квалификации. Также есть курсы на уровне додипломного образования на базе Кыргызской государственной медакадемии.
«У нас в целом о паллиативной помощи активно заговорили только в 2015 году. Тогда и возникла необходимость обучения специалистов», — говорит Ибраева.
Она также заверила, что, если в первое время обучение шло только работе с онкологическими больными, то сейчас программа расширяется и вводятся новые методы оказания паллиативной помощи всем нуждающимся пациентам.
Решение проблемы
Большие надежды на улучшение ситуации с паллиативной помощью эксперты возлагают на законопроект «Об охране здоровья граждан в КР», который находится на подпсании президента.
По словам главы Ассоциации пациентов Кыргызстана и фонда «Вместе против рака» Гульмиры Абдыразаковой, в законе появилась отдельная статья «Паллиативная помощь», которой раньше не было. Таким образом, теперь к паллиативным пациентам будут относиться не только люди с онкологией, но и все остальные нуждающиеся.
«В целом сейчас вопрос касательно паллиативной помощи регулируем мы — пациентское сообщество и общественные организации. В Минздраве нет какого-то отдела, который занимается непосредственно этим. После принятия закона мы будем требовать, чтобы кто-то в Минздраве отвечал и за морфин, и за обезболивание, и за все остальное», — говорит Абдыразакова.
Также, по ее словам, ожидается, что в каждой больнице будут созданы койки для паллиативных пациентов и организованы мультимобильные бригады, которые смогут приезжать к пациентам домой, проводить консультации, регулировать нужную дозу морфина и помогать решать другие текущие вопросы.
Кроме того, планируется, что с принятием нового закона морфин впервые за много лет будет закупаться централизованно и в первую очередь для амбулаторного лечения боли. Ожидается, что благодаря этому улучшится доступ к анальгетикам в каждом Центре семейной медицины, а в каждой аптеке препарат будет в достаточном количестве.
Главное фото:Olga Kononenko on Unsplash