Паллиативная помощь в Кыргызстане находится на начальном пути развития. Несмотря на существенные достижения за последние несколько лет работы в этой сфере, требуется дальнейшая работа как на уровне оказания клинической помощи, так и на уровне усовершенствования соответствующих бюрократических процедур и нормативно-правовых актов.
Подпишитесь на нашу страницу в Facebook!
Что такое паллиативная помощь?
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) паллиативная помощь улучшает качество жизни пациентов (и их семей), которые сталкиваются с угрожающей жизни болезнью. Паллиативная помощь направлена на облегчение боли и симптомов, оказания “духовной и психосоциальной поддержки с момента диагностирования и до конца жизни или потери близкого человека”.[1] Паллиативная помощь утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному процессу и не стремится ни ускорить, ни отдалить наступление смерти. Во многих случаях, паллиативная помощь требуется людям, находящимся в терминальной стадии неизлечимых заболеваний. Однако паллиативная помощь может применяться и на ранних стадиях болезни, в сочетании с другими видами терапии, такими как химиотерапия или радиотерапия.
Право на жизнь без боли = базовое право человека
Опиоидные препараты жизненно необходимы для обезболивания, поэтому их доступность критически важна для людей, нуждающихся в паллиативной помощи. Так как жизнь без боли входит в право человека на здоровье, государство несет обязательство по обеспечению этого права, а, следовательно, необходимо обеспечивать доступность опиоидных препаратов для пациентов. Но вместе с тем, государство связано и обязательством по контролю над наркотическими веществами, для защиты населения от зависимостей от них и ненадлежащего использования.[2] В результате этого конфликта возникает барьер: настороженность к опиоидным препаратам, связанная со стремлением предупредить нецелевое использование и, в конце концов, создающая препятствие на пути доступа к опиоидным обезболивающим для страдающих от боли людей.
Эту настороженность можно наблюдать среди врачей, понимающих ответственность и жесткий контроль при оформлении и выписке рецептов на опиоидные препараты, последующей отчетности. Также эта настороженность наблюдается и среди частных аптек, не желающих бюрократической волокиты, связанной с закупками и продажей опиоидных лекарств, а затем сложной отчетностью и проверками со стороны органов по борьбе с наркотиками.
Со стороны законодателей и лиц, принимающих решения, также присутствует такая настороженность. Предупреждение злоупотребления наркотическими средствами может перевешивать обеспечение опиоидными препаратами для медицинских целей[3].
Барьеры при лечении болевого синдрома в паллиативной помощи
На данный момент в Кыргызстане выписать опиоидные обезболивающие могут лишь некоторые врачи (например, онкологи в государственных клиниках; врачи поликлиник по месту прописки больного). Это тоже служит своего рода барьером в получении доступа к опиоидным обезболивающим. Для решения подобных проблем ВОЗ предлагает разрешить выписывать опиоидные анальгетики всем врачам и даже, в некоторых случаях, специально обученным медсестрам[4]. Также ВОЗ предлагает проведение регуляторных и политических реформ; создания национальных органов по обеспечению наличия контролируемых веществ, которые смогут помочь странам принять сбалансированный подход к контролируемым веществам и избежать ненужных ограничительных регуляторных и административных барьеров [5].
Паллиативная помощь в Кыргызстане
В Кыргызстане паллиативная помощь, как отдельное направление, существует с 2005 года. Первым опытом был небольшой пилотный проект по оказанию паллиативной помощи в Ошском областном онкологическом центре, реализованный местной НПО при поддержке медиков из Шотландии.
С 2010 года работает инициатива паллиативной помощи при поддержке Фонда Сороса в Кыргызстане (ФСК) и Open Society Foundations’ (OSFs) International Palliative Care Initiative (IPCI). Ведет инициативу Министерство здравоохранения. За время существования паллиативной помощи в Кыргызстане многое было сделано: необходимые законодательные изменения, разработана национальная стратегия паллиативной помощи, поддержка медицинского образования в сфере паллиативной помощи и непосредственно в клинической практике.
Вместе с тем, поле деятельности по улучшению ситуации с паллиативной помощью в Кыргызстане очень широкое, начиная от нехватки выездных междисциплинарных бригад паллиативной помощи на местах и заканчивая сложностями по получению опиоидных обезболивающих так необходимых больным, находящимся на паллиативном лечении.
Ситуация сегодня: что сделано?
До 2014 года в Кыргызстане для обезболивания использовались опиоиды в инъекциях. Законодательные ограничения по отпуску таких обезболивающих препаратов зачастую превращались в препятствия к получению лекарств и избавлению от боли для пациентов. После информационной кампании, проведенной в 2012-2014 годах, представителями гражданского общества и Общественного Совета Фонда Обязательного Медицинского Страхования (ОС ФОМС), таблетированный морфин зарегистрировали в Кыргызстане и внесли в список лекарственных средств, включенных в программу государственных гарантий ФОМС. В рамках работы ОС ФОМС, в 2015-2016 годах также реализовали инициативу “по улучшению доступа к обезболивающим опиоидам и в целом к услугам паллиативной помощи для пациентов, находящихся на последней стадии онкологических заболеваний”. [6]
При поддержке программы по Фонда “Сорос-Кыргызстан” (ФСК) были внесены в список лекарственных препаратов три жизненно важных опиоида [7], в том числе, зарегистрирован (и завезен) Фентанил [8] в форме пластырей. Эта форма лекарства действует трансдермально, то есть через кожу. Таким образом, лекарство действует более щадяще и пациенту нет необходимости доставлять дополнительный дискомфорт от укола или проглатывания препарата (на терминальной стадии заболеваний это может быть трудно для пациентов). Также, одним из недавних достижений стала регистрация капельного морфина в июне 2019 года в реестре департамента лекарственного обеспечения министерства здравоохранения КР, а до конца года первые партии лекарства должны привезти в страну.
Эта форма препарата бывает особенно необходима при лечении детей, нуждающихся в паллиативной помощи, впрочем, для многих взрослых паллиативных больных капельный морфин также бывает оптимальным форматом. Однако закупать его может быть невыгодно для аптек, так как стоимость этого лекарства небольшая, а завозить и выполнять все бюрократические процедуры сложно для предпринимателей. [9]
Для помощи больным существуют отделения паллиативной помощи: на сегодняшний день в Бишкеке, в Национальном центре онкологии работает отделение паллиативной помощи. Также открыты отделения специализированной стационарной паллиативной помощи взрослым и детям в Ошской межобластной детской клинической больнице, Токмокской территориальной больнице, Жалал-Абадской областной больнице (финансируются бюджетом), существуют отделения сестринского ухода[10].
В КР в паллиативной помощи нуждаются 20 тысяч пациентов в год, или около 3 300 пациентов ежедневно, 570 из которых – с онкологическим диагнозом. Об огромном разрыве между тем количеством больных, которые нуждаются в паллиативной помощи, и теми, кто ее получает, свидетельствует тот факт, что в стране всего два стационара для онкопациентов – на 25 мест в Бишкеке и на 5 мест в Оше, и 60 стационарных коек для больных туберкулезом в Кемине [11]
Помимо стационаров были созданы три пилотных проекта выездных междисциплинарных групп врачей, оказывающие паллиативную помощь на дому. На основе этих пилотных проектов, паллиативная помощь на дому будет финансироваться из фонда обязательного медицинского страхования.
Устойчивую работу по оказанию и развитию паллиативной помощи ведет фонд «Эргэне», реализуя проект по работе вышеупомянутых междисциплинарных групп врачей. Специалисты фонда охватывают около 40 человек, однако людей, которым требуется подобная помощь гораздо больше. Представители фонда также входят в рабочую группу по усовершенствованию законодательства и нормативно-правовых актов для развития паллиативной помощи в Кыргызстане.
В 2015 году в Бишкеке появился Первый Детский Хоспис. Сотрудники хосписа оказывают как медицинскую помощь, так и психологическую, помогают не только детям, но и их семьям, оказывается, как стационарная, так и выездная паллиативная помощь на дому. Кроме того, Первый Детский Хоспис проводит успешный фандрейзинг и информационные кампании, привлекая не только финансы, но волонтеров в свою работу.
Паллиативная помощь в законодательстве, образовании и клинической практике в КР
На уровне принятия решений с 2005 года сделано следующее:
- Парламент принял поправки к ключевым законам, касающимся здравоохранения (2016 год). Эти законодательные изменения определяют паллиативную помощь и очерчивают круг обязательств государства по предоставлению бесплатной паллиативной помощи лицам, нуждающимся в ней. [12]
- Паллиативная помощь была включена в Стратегию Реформы Национальной Системы Здравоохранения “Ден-Соолук”, которая является основным документом, регулирующим ключевые приоритеты государства и действия по обеспечению доступа населения, включая особо уязвимые группы, к охране здоровья и медицине.
- Программа развития паллиативной помощи разработана и утверждена уже вторая ее редакция на 2017-2021 годы, учитывающая рекомендации ВОЗ; [13]
- Внесены законодательные изменения, упрощающие выписывание рецептов на опиоиды и увеличено количество бесплатного морфина для онкологических больных[14]
- В августе 2019 года, в правительстве обсуждался план мер по упрощению доступа к обезболивающим наркотическим средствам для нуждающихся в них пациентов, с учетом барьеров для фармацевтических компаний, оформления рецептов, несовершенства правовых актов по контролю обезболивающих и прочие аспекты. [15]
В сфере образования и внедрения в клиническую практику сделано следующее:
- Проведен ряд тренингов по паллиативной помощи для врачей и медперсонала, на уровне первичной помощи, а также на кафедрах медицинских вузов для студентов.
- В 2015-2016 гг. были проведены серия семинаров по внедрению клинических протоколов и руководств по паллиативной помощи для более 300 врачей центров семейной медицины, руководителей учреждений первичной медико-санитарной помощи, руководителей, а также ключевых сотрудников ФОМС, и территориальных управлений ФОМС, ключевых НПО во всех 7 областях. [16]
- Разработаны методические пособия и руководства по паллиативной помощи для врачей и медперсонала [17] [18]
- Клинический протокол по ведению хронической боли был разработан и утвержден приказом Минздрава в 2013 [19]
Аптекарь: “Сколько вешать в граммах?”
Фонд обязательного медицинского страхования КР ранее оплачивал только 3000 мг морфина на пациента (в год), если же требовалось больше, то возникали сложности в обосновании и выписке рецепта, получении препарата и его оплате. [20]
В ходе работы над улучшением паллиативной помощи пациентам и доступности обезболивающих средств, с 2018 года стало возможным получение 5000 мг морфина в год на одного пациента бесплатно.[21]
В 2018 году были внесены законодательные изменения, разрешающее превышать лимит (вышеупомянутые 5000 мг) по морфину для пациентов с неизлечимыми онкологическими заболеваниям и упрощающие выписку опиоидных обезболивающих[22].
При наличии средств в центрах семейной медицины, эта норма может превышаться в два раза для больных онкологическими заболеваниями в терминальной стадии[23]. На данный момент в программе государственных гарантий находятся только больные терминальной стадией рака (больные туберкулезом покрываются за счет бюджета).
Опиоидные обезболивающие сейчас препараты включены в список льготных лекарств (морфин, трамадол и проч.[24]), также налицо позитивные законодательные изменения по рецептам: раньше можно было выписать на 50 таблеток, сейчас – на 100, ампул раньше можно было выписать 20, теперь же пациент может получить 40 с одного рецепта[25].
Еще одной недавней новостью по развитию паллиативной помощи в Кыргызстане стало издание приказа министерства здравоохранения, согласно которому негосударственные, частные организации могут брать лицензию на оказание паллиативной помощи онкологическим больным.[26] На данный момент выдача лицензий охватывает только оказание паллиативной помощи для онкологических больных, однако в будущем работа должна вестись и для возможности обеспечения помощи людям с другими диагнозами, при которых также необходима паллиативная помощь.
Проблемы требующие решения
При всех достигнутых результатах и активном развитии в этом направлении, есть ряд проблем, требующих решения.
Несмотря на все усилия и результаты, достигнутые в развитии паллиативной помощи в Кыргызстане, значительное количество людей не получает обезболивания.
В таблице ниже представлена информация по больным и выписанным опиоидным обезболивающим.
Опиоидные обезболивающие ≠ наркотики?
Отдельной сложностью является отношение к опиоидам самих больных или их родственников. Стереотипное отношение к препаратам, как наркотикам может вести к отказу принимать их, нужде терпеть боль до последней возможности, хотя в этом нет необходимости. Более того, онкологические больные могут вовсе не знать свой диагноз в тех случаях, если родные скрывают его, или же избегать морфин до тех пор, пока способны выносить боль, думая, что принимать опиоиды еще рано и опасно.
Кроме того, бывает так, что пациенты и/или их родные, находятся в отчаянии, услышав, что человека не могут вылечить и выписывают, пытаются идти альтернативными путями. Например, начинают обращаться к знахарям и вместо лекарств принимать альтернативные способы лечения, что приводит к печальным, иногда фатальным результатам.
Яркий пример такого “альтернативного” подхода к лечению больных на терминальных стадиях тяжелых заболеваний: деятельность знахаря Хашима Зайналиева, занимавшегося “лечением” больных (в том числе онкологических), в результате чего несколько человек погибли. Деятельность Зайналиева привела к летальным результатам, широко освещалась в СМИ и за судебным разбирательством по этому поводу следит общественность[28]. Однако это лишь видимая часть айсберга: знахарей в Кыргызстане множество и, в силу тенденции к утрате доверия к системе здравоохранения, многие люди предпочитают лечиться сами и лечить своих детей альтернативными путями.
(Не)доступность опиоидных обезболивающих
Несмотря на законодательные изменения, увеличившие количество опиоидных обезболивающих, а также все изменения по упрощению выписки и достигнутые результаты, фактическое отсутствие опиоидных обезболивающих в продаже может составлять дополнительную сложность для пациентов.
Проблемой является то, что частные аптеки зачастую не хотят работать с опиоидами из-за сложной системы отчетности и дополнительных бюрократических препонов (необходимо получить лицензию Минздрава на продажу препаратов, заключить договор, включающий обязательный план медицинского страхования), а также из опасения возможных проблем со стороны органов по борьбе с наркотиками.
Таким образом, опиоидные обезболивающие может быть не всегда просто достать тем, кто в них нуждается. В Бишкеке и крупных городах в государственные аптеки предоставляют опиоидные обезболивающие, но в регионах и отдаленных населенных пунктах ситуация сложнее. За спасением от боли пациентам или их родственникам приходится ехать туда, где лекарство есть, но для больных, живущих в регионах или отдаленной сельской местности, ближайшая продающая опиоиды аптека может быть в соседнем городе.[29]
Рекомендации:
- В данный момент перинатальная паллиативная помощь в Кыргызстане не развита и является одним из необходимых направлений для дальнейшего развития сферы паллиативной помощи в Кыргызстане
- Расширить круг врачей, могущих выписывать опиоидные обезболивающие препараты
- Согласно нынешнему законодательству, негосударственные частные организации могут получить лицензию на оказание паллиативной помощи для онкологических больных, однако в будущем необходима работа по оказанию помощи в подобном формате и для людей с другими диагнозами, при которых тоже может быть необходима паллиативная помощь.
- Обеспечение наличия опиоидных обезболивающих в частных аптеках, в том числе и на местах, включая отдаленные районы в сельской местности (возможно, дополнительная адвокационная работа с аптеками на местах), особенно, если в определенном населенном пункте известно наличие пациентов, находящихся на паллиативе.
- Разъяснительная адвокация опиоидных обезболивающих препаратов среди пациентов – морфин современный препарат, избавляющий от боли, на инкурабельном этапе заболевания он не причиняет вреда, но является эффективным препаратом, улучшающим качество жизни пациента. Обезболивание, жизнь без боли – одно из основных прав человека, пациенты должны быть проинформированы, что боль терпеть не нужно.
- Адвокация паллиативной помощи, как медицинской отрасли и как наилучшего пути лечения инкурабельных больных на терминальных стадиях заболеваний. Адвокация идеи смерти в достойных условиях, адвокация права на обезболивание.
- Общее упрощение нормативно-правовых актов и оптимизация процедур, регулирующих выписку, отпуск, хранение и использование наркотических обезболивающих, чтобы убрать все лишние требования.
- Родственники больных, ухаживающие за ними, не всегда обладают умениями по уходу за лежачими больными, не всегда могут произвести какие-то медицинские манипуляции, которые облегчат состояние больного: возможно обучение родственников выездными междисциплинарными группами врачей базовым аспектам и манипуляциям паллиативного ухода на дому позволит улучшить качество жизни паллиативных больных и членов их семей.
Данный материал подготовлен в рамках проекта «Giving Voice, Driving Change — from the Borderland to the Steppes Project». Мнения, озвученные в статье, не отражают позицию редакции или донора.
- Palliative Care Development in Kyrgyzstan
Aibek Mukambetov, Taalaigul Sabyrbekova, Lola Asanalieva, Ilim Sadykov, Stephen R. Connor
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2017.05.010
https://www.jpsmjournal.com/article/S0885-3924(17)30390-1/fulltext
[1] Более подробная информация на сайте ВОЗ: https://www.who.int/cancer/palliative/ru/
[2] Единая конвенция о наркотических средствах 1961 г.
[3] Планирование и оказание услуг паллиативной помощи: пособие для руководителей программ. Planning and implementing palliative care services: a guide for programme managers. стр.4-5, Копенгаген: Всемирная организация здравоохранения, Европейское региональное бюро; 2018 г. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. (полный текст доступен по ссылке: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/383463/palliative-care-guide-rus.pdf?ua=1)
[4] стр. 52-53, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/383463/palliative-care-guide-rus.pdf?ua=1
[5] стр. 52-53, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/383463/palliative-care-guide-rus.pdf?ua=1
[6] Источник: Отчет Общественного Совета Фонда Обязательного Медицинского Страхования при Правительстве Кыргызской Республики (ОС ФОМС ПКР) о проделанной работе за 2015 – 2016 год.
[7] Список жизненно важных лекарств, в том числе для паллиативной помощи, постановление от 6 июня 2018 (на сайте министерства здравоохранения). http://www.med.kg/images/MyFiles/obyavleniya/228_PJVLS.pdf
[8] Фонд «Сорос-Кыргызстан» Годовой отчёт 2018 (источник: http://soros.kg/wp-content/uploads/2019/04/SFKAnnualReportRussian2018.pdf)
[9] Более подробная информация доступна по ссылке: https://kaktus.media/doc/396595_vpervye_v_kyrgyzstane_dlia_pomoshi_onkobolnym_detiam_bydyt_primeniat_kapelnyy_morfin.html
[10] Фонд «Сорос-Кыргызстан» Годовой отчёт 2018 (источник: http://soros.kg/wp-content/uploads/2019/04/SFKAnnualReportRussian2018.pdf)
[11] http://kabar.kg/news/v-bishkeke-vpervye-proidet-slet-volonterov-palliativnoi-pomoshchi/
[12] Закон Кыргызской Республики от 29 апреля 2016 года № 52, “О внесении изменений в некоторые законодательные акты Кыргызской Республики по вопросам охраны здоровья граждан” (источник: http://cbd.minjust.gov.kg/act/view/ru-ru/111331)
[13] Эта работа ведется при поддержке Фонда «Сорос-Кыргызстан» (ФСК) определены приоритетные направления развития в республике детской паллиативной помощи.
[14] Постановление от 22 мая 2018 года № 242 о внесении изменений в постановление Правительства Кыргызской Республики “Об утверждении порядка выписывания рецептов на лекарственные средства и об их отпуске в Кыргызской Республике” от 5 января 2011 года № 2 (источник: http://cbd.minjust.gov.kg/act/view/ru-ru/11880)
[15] Более подробная информация по совещанию об упрощении доступа к обезболивающим наркотическим средствам доступна на вебсайте правительства по адресу: http://www.gov.kg/?p=136366&lang=ru
[16] Источник: Отчет Общественного Совета Фонда Обязательного Медицинского Страхования при Правительстве Кыргызской Республики (ОС ФОМС ПКР) о проделанной работе за 2015 – 2016 год.
[17] “Паллиативная помощь – Клиническое руководство для организаций, осуществляющих лечебно- профилактическую деятельность в Кыргызской Республике”, 2012, министерство здравоохранения Кыргызской Республики, республиканский центр развития здравоохранения и информационных технологий, общественный фонд “Эргене”, национальный центр онкологии
[18] Ссылки на приказы Минздрава, руководства и протоколы по оказанию паллиативной помощи для отдельных групп больных (источник: http://www.med.kg/ru/meditsinskoe-obrazovanie-i-nauka/kp-kr.html)
[19] “Ведение хронической боли – клинический протокол”, министерство здравоохранения Кыргызской Республики, общественный фонд “Эргене”, национальный центр онкологии, Бишкек – 2013
[20] Полный текст публикации доступен по ссылке (на английском): https://www.jpsmjournal.com/article/S0885-3924(17)30390-1/fulltext
[21] Постановление от 22 мая 2018 года № 242 О внесении изменений в постановление Правительства Кыргызской Республики “Об утверждении порядка выписывания рецептов на лекарственные средства и об их отпуске в Кыргызской Республике” от 5 января 2011 года № 2 (источник:
http://cbd.minjust.gov.kg/act/view/ru-ru/11880)
[22] Фонд «Сорос-Кыргызстан» Годовой отчёт 2018 (источник: http://soros.kg/wp-content/uploads/2019/04/SFKAnnualReportRussian2018.pdf)
[23] Постановлением Правительства Кыргызской Республики от 7 сентября 2018 года № 420 «О внесении изменений в некоторые решения Правительства Кыргызской Республики в сфере здравоохранения и медицинского страхования» в Программу государственных гарантий внесены изменения и дополнения, вступающие в силу с 29 сентября 2018 года. Полный текст доступен по ссылке: http://foms.kg/page/gosgarantii
[24] Перечень лекарственных средств, возмещаемых для застрахованной категории населения по Дополнительной программе ОМС с ценами возмещения доступен здесь: http://foms.kg/storage/web/spravochniki/%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D1%8C-%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%BC%D0%B5%D1%89%D0%B0%D0%B5%D0%BC%D1%8B%D1%85%D0%9B%D0%A1.pdf
[25] Правила выписывания рецептов на лекарственные средства
(В редакции постановлений Правительства КР от 22 апреля 2015 года № 232, 22 мая 2018 года № 242)
[26] Приказ №337 Министерства здравоохранения КР , Приложение 1 к приказу М3 КР от 21.04.2017 г. №337, “Временное Положение о порядке лицензирования частной медицинской деятельности в Кыргызской Республике”; см. также Приложение 2 к приказу М3 КР от 21.04.2017г. №337. Полный текст на 7 июня 2019 доступен по ссылке: https://lic.med.kg/docs/normt/sndtd856.pdf
[27] Руководство по исчислению потребностей в веществах, находящихся под международным контролем Разработано Международным комитетом по контролю над наркотиками и Всемирной организацией здравоохранения для использования национальными компетентными органами ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ Нью-Йорк, 2012 год (по состоянию на 24 мая 2019, полный текст доступен здесь: https://www.incb.org/documents/Narcotic-Drugs/Guidelines/estimating_requirements/NAR_Guide_on_Estimating_RU_Ebook.pdf)
[29] На данный момент опиоидные обезболивающие можно приобрести в 23 аптеках 11 населенных пунктов Кыргызстана (дополнительная информация по адресам аптек в исследовании аспирантки Мед.академии, обратиться по рекомендации Таалайгуль Сабырбековой).